Oświadczam, że:

• zapoznałem(am) się i akceptuję warunki publicznej zamkniętej oferty Akcji Serii D spółki CERABUD S.A opisane w opublikowanej uchwale Zarządu Spółki oraz ogłoszeniu w Monitorze Sądowym,
• zapoznałem(am) się i akceptuję brzmienie Statutu Spółki,
• zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Serii D zgodnie z zasadami opisanymi w uchwale Zarządu Spółki, z dnia 02 czerwca 2010 roku oraz ogłoszeniu w Monitorze Sądowym,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia publicznej zamkniętej oferty Akcji Serii D oraz oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie,
• przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania,
• przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Serii D przez dom maklerski przyjmujący zapis, Emitentowi oraz obsługującemu emisję, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii D oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.