Oświadczam, że:

• zapoznałem się z treścią Prospektu Emisyjnego i akceptuję brzmienie Statutu Spółki oraz warunki Publicznej Oferty Akcji serii G,
• zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii G zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty Akcji serii G, przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie.
• wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje serii G przez dom maklerski przyjmujący zapis, Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii G oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.