Oświadczam, że:

- Zapoznałem się z brzmieniem Statutu Spółki PRÓCHNIK SA i akceptuję jego treść.
- Zapoznałem się z treścią Prospektu emisyjnego PRÓCHNIK SA i akceptuję warunki Oferty Publicznej Akcji
Serii H.
- Zgadzam się na przydzielenie Akcji Serii H zgodnie z zasadami przydziału zawartymi w Prospekcie.
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii H.
- Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich
poprawiania oraz oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie.
- Wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz
informacji związanych z dokonanym zapisem na Akcje Oferowane przez podmiot przyjmujący zapis,
Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Oferowanych oraz że
upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.