Oświadczam, że:

• zapoznałem(am) się z treścią Prospektu i akceptuję warunki oferty publicznej Akcji serii D,
• zapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Spółki i akceptuję jego treść,
• zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii D, zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oferty publicznej Akcji serii D, przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie,
• wyrażam zgodę na przekazywanie danych i informacji stanowiących tajemnicę zawodową oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje serii D przez podmiot przyjmujący zapis: Współoferującym, Spółce oraz Krajowemu Depozytowi Papierów Wartościowych S.A., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii D oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.

Składając ten zapis, oświadczam że nie znajduję się na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki oraz że (a) nie działam w imieniu jakiejkolwiek osoby znajdującej się w Stanach Zjednoczonych Ameryki i zapisuję się na akcje w ramach "transakcji zagranicznej" (ang. "offshore transaction") jak zdefiniowano w i w oparciu o Regulację S uchwaloną na podstawie amerykańskiej ustawy o papierach wartościowych z 1933 r., ze zm. (ang. United States Securities Act of 1933, "Amerykańska Ustawa o Papierach Wartościowych") oraz (b) nie zapisuję się na Akcje serii D w wyniku „działań nakierowanych na sprzedaż” (ang. „directed selling efforts”) jak zdefiniowano w Regulacji S.